Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения Семилукского района"  	
	
Михиной Светлане Евгеньевне	
(Ф.И.О.)	
от Ивановой Светлавны Ивановны,	
(Ф.И.О.(отчество – при наличии))	
проживающего(ей) по адресу: Воронежская обл., Семилукский р-н, г.Семилуки, ул. Гагарина, д.36, кв.16, 396900 , тел: 89803433696		
Паспорт серия 2007 №209946 выдан  отделением УФМС России по Воронежской области в Семилукском районе 11.01.2010	
(наименование органа, выдавшего паспорт)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
	
	Прошу оказать государственную социальную помощь в виде денежной выплаты в размере_________ на период ________ в связи с тем, что являюсь: Малоимущая семья	
1. Сообщаю сведения о получении государственной социальной помощи:
	
(указываются сведения о государственной социальной помощи,
полученной в текущем календарном году)
2.Сведения о членах семьи: 
N п/п	Фамилия, имя, отчество (отчество – при наличии)	Дата рождения	Статус в семье	Место жительства (пребывания)	
1	Иванова Светлана Ивановна	31.08.1982	Заявитель	Воронежская обл., Семилукский р-н, г.Семилуки, ул. Гагарина, д.36, кв.16, 396900	
2	Иванова Дарья Ивановна	10.02.2005	Дочь	Воронежская обл., Семилукский р-н, г.Семилуки, ул. Гагарина, д.36, кв.16, 396900	
3	Иванов Сергей Ивановна	16.06.2008	Сын	Воронежская обл., Семилукский р-н, г.Семилуки, ул. Гагарина, д.36, кв.16, 396900	

3. Сообщаю сведения о доходах:
- Пенсия 43 520,53,
- Пособие на ребенка до 16 (18) лет 626,20,
 
- доход от ценных бумаг ___________________________________,
- доход от предпринимательской деятельности _______________,
- доход от денежных вкладов в банк ________________________,
- доход от гражданско-правового договора __________________,
- доход от сдачи в аренду жилья ___________________________,
- другие дополнительные доходы ____________________________
4. Сообщаю сведения об имуществе:
- жилой дом (квартира) _______________________,
- садово-огородный участок размером _______ га,
- дача _______________________________________,
- гараж ______________________________________,
- автомобиль _________________________________.

Способ перечисления государственной социальной помощи:
1) перечисление на мой счет
Номер счета	40817810513311447396	
Наименование кредитной организации, филиала	Сбербанк, Доп.офис №9013/01223	
2) доставка средств структурными подразделениями ФГУП "Почта России" __
	
(номер почтового отделения)
Дата написания заявления 25.05.2021 г. 

Подпись заявителя _______________________

<*>Пункты 2 - 4 заполняются малоимущими одиноко проживающими гражданами и малоимущими семьями, а также гражданами, понесшими материальный ущерб в связи с чрезвычайной ситуацией и тяжелым заболеванием.