Директору Казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения Семилукского района"	
(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского
городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)	
Михиной Светлане Евгеньевне	
(Ф.И.О. директора)	

Заявление.

Данные о гражданине	Ф.И.О. заявителя Иванова Светлана Ивановна	
Адрес регистрации по месту жительства 396900, Россия, Воронежская обл, Семилукский р-н, г. Семилуки, ул. 25 лет Октября, д. 14, кв. 4	
Адрес регистрации по месту пребывания 	
Телефон: (служебный/домашний/мобильный) 89030256056	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: Паспорт гражданина РФ № 675463 серия 2098 выдан 25.11.2013 ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В СЕМИЛУКСКОМ РАЙОНЕ	

Данные законного представителя или уполномоченного представителя	Ф.И.О.	
Адрес регистрации по месту жительства 	
Адрес регистрации по месту пребывания 	
Телефон:(служебный/домашний/мобильный) 	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: 	
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя 	

№ п/п	Льготная категория заявителя	Удостоверение
(при наличии)	Серия, номер, дата выдачи удостоверения	
1	Дети от года до 3-х лет из малообеспеченных семей			
2	Женщина, родившая третьего и каждого последующего ребенка начиная с 1 декабря 2019 года			
3	Женщины, постоянно проживающие на территории Воронежской области на момент обращения за выплатой	Паспорт гражданина РФ	серия 2098 №675463 выдан 25.11.2013	
4	Кормящие матери			
5	Малообеспеченная многодетная семья	Удостоверение многодетной семьи Воронежской области	№029529 выдан 10.02.2021	
6	Родитель (усыновитель, опекун, попечитель) совместно проживающего с ним ребенка			

Прошу назначить (выдать):
         
В соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 № 103-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области»:

	денежную выплату на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)	
	денежную выплату на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)	

	ежемесячную денежную выплату в целях компенсации проезда учащихся общеобразовательных	
организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования к месту учебы и обратно во внутригородском, пригородном и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси)	

	ежемесячную денежную выплату в целях компенсации питания учащихся общеобразовательных	
организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования	
V
	денежную компенсацию в размере  30 процентов  платы за  коммунальные  услуги, стоимости	
топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению на территории Воронежской области	
V	пособие на ребенка	
	денежную выплату на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)	

	пособие на ребенка одинокой матери	
	денежную выплату на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)	

	пособие на ребенка,  родители  которого  уклоняются  от  уплаты  алиментов,  либо  в  случаях,	
когда взыскание алиментов невозможно	

	пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву	
	денежную выплату на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)	
	сертификат на региональный материнский капитал	

В соответствии с Законом Воронежской области от 04.12.2012 № 159-ОЗ «Об установлении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет»:
V
	ежемесячную денежную выплату, назначаемую в случае рождения после 31 декабря 2012 года	
третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет	

Уведомление о принятом решении прошу направить 	

Средства на выплату денежной выплаты на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации проезда учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования к месту учебы и обратно во внутригородском, пригородном и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации питания учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования/ денежной компенсации в размере 30 процентов платы за коммунальные услуги, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению на территории Воронежской области/ пособия на ребенка/  пособия на ребенка одинокой матери/ пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов, либо в случаях, когда взыскание алиментов невозможно/ пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву/ ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет (нужное подчеркнуть) прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение организации почтовой связи 	
(указать полное наименование почтового отделения)
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской
Федерации Сбербанк Вклад/Банковская карта Доп.офис №9013/01200 40817810913007542956;  	
(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета)
В настоящее время в ином органе (организации) 	
(указать наименование, получает ли выплату, от какого органа (организации), с какого времени прекращена выплата)
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячных денежных выплат, пособий, компенсаций, или других социальных выплат обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления.
В случае переплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

Для назначения мною представлены:
№ п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов	
1	Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, № 413, выдан 11.06.2021 г.	1	1	
2	Паспорт гражданина РФ, № 376956 серия 2093, выдан 26.11.2002 г.	1	1	
3	Паспорт гражданина РФ, № 675456 серия 2053, выдан 25.11.2013 г.	1	1	
4	Свидетельство о рождении, № 515463 серия IIIСИ, выдан 15.01.2021 г.	1	1	
5	Свидетельство о рождении, № 682855 серия IIСИ, выдан 04.06.2014 г.	1	1	
6	Свидетельство о рождении, № 740789 серия IIСИ, выдан 03.06.2016 г.	1	1	
7	Справка о доходах, № 163, выдан 09.06.2021 г.	1	1	
8	Справка о доходах, № 228055, выдан 15.06.2021 г.	1	1	
9	Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка, выдан 01.02.2021 г.	1	1	
10	Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка, выдан 10.06.2014 г.	1	1	
11	Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка, выдан 15.06.2016 г.	1	1	
12	Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) и о составе семьи, выдан 15.06.2021 г.	1	1	
13	Удостоверение многодетной семьи Воронежской области, № 029529, выдан 10.02.2021 г.	1	1	

15.06.2021 г.		
Дата подачи заявления	Подпись заявителя	

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста, принявшего заявление и документы	
		
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений
и решений «_______» _______ 20____ года.
Регистрационный номер заявления № 	Z28_2021-06-15_68; Z28_2021-06-15_69; Z28_2021-06-15_70; 
-----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. Иванова Светлана Ивановна	
                                                                      (фамилия, имя, отчество)
приняты в АУ «МФЦ» или КУВО "УСЗН Семилукского района"	
                                                                                                     (наименование)
Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы	
15.06.2021 г.	Z28_2021-06-15_68; Z28_2021-06-15_69; Z28_2021-06-15_70; 		

Приложение № 1
к заявлению

Я, Алёшкина Наталья Ивановна	,
(указать полностью фамилию, имя, отчество)

Для назначения денежной выплаты на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации проезда учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования к месту учебы и обратно во внутригородском, пригородном и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации питания учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования/ пособия на ребенка/  пособия на ребенка одинокой матери/ пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов, либо в случаях, когда взыскание алиментов невозможно/ пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву/ ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет (нужное подчеркнуть) дополнительно сообщаю следующие сведения:
1.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) с указанием года рождения, на которого назначаются меры социальной поддержки:
1.	Алёшкина Ксения Максимовна	,	27.05.2014 	г.р.	
2.	Алёшкина Мария Максимовна	,	10.01.2021 	г.р.	

2.	Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода для назначения мер социальной поддержки:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Наличие инвалидности	Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца	
1.	Алёшкина Наталья Ивановна	Заявитель	30.07.1987	нет	Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (ВС); Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет (для детских); Компенсация родительской платы за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность (содержание ребенка в дошкольной образовательной организации)  (ВС); Пособие по беременности и родам (для детских); 	
2.	Алёшкин Максим Валерьевич	Муж	04.06.1981	нет	Выплата, произведенная плательщиками страховых взносов в пользу физических лиц (ВС); Заработная плата; Пособие по временной нетрудоспособности (ВС); 	
3.	Алёшкина Ксения Максимовна	Дочь	27.05.2014	нет		
4.	Алёшкина Василиса Максимовна	Дочь	29.05.2016	нет		
5.	Алёшкина Мария Максимовна	Дочь	10.01.2021	нет		

3.	Дополнительные сведения:
	
(сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах, дополнительных источниках доходов)

	

Дата	Подпись заявителя	
15.06.2021 г.		

Приложение № 3
к заявлению
Я, Алёшкина Наталья Ивановна	,
(фамилия, имя, отчество)
Для назначения денежной компенсации в размере 30 процентов платы за коммунальные услуги, стоимости топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению на территории Воронежской области, дополнительно сообщаю следующие сведения о строении (доме), в котором проживаю:
    - год постройки 2020	;
    - состояние строения (дома) пригодное для жилья	;
    - этаж, на котором проживаю 7	, всего этажей в строении (в доме) 9	;
    - наличие лифта пассажирский	 (есть/нет);
    - наличие мусоропровода Нет	 (есть/нет);
    - основания жилищных прав 	;
    - размер площади: общей 43,30	, жилой 20,00	, отапливаемой 43,30	, дополнительной 	;
    - количество комнат 1	;
    - наличие электричества 	 (есть/нет) и прибора учета на электричество Да	 (есть/нет);
    - наличие отдельного прибора учета на освещение жилого помещения (для отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности) 	 (есть/нет);
    - наличие сетевого газоснабжения 	 (есть/нет) и прибора учета 	 (есть/нет);
    - наличие сжиженного газоснабжения отсутствие	 (есть/нет);
    - вид отопления 	 (централизованное, электрическое, печное) и наличие отдельного прибора учета на отопление 	 (есть/нет);
    - вид холодного водоснабжения 	 и наличие прибора учета Да	 (есть/нет);
    -  вид горячего водоснабжения 	 и наличие прибора учета Нет	 (есть/нет);
    - вид водоотведения 	;
    - наличие газовой плиты для пищеприготовления Да	 (есть/нет);
    - наличие электрической плиты для пищеприготовления Нет	 (есть/нет) и наличие отдельного прибора учета на электрическую плиту для пищеприготовления  (есть/нет);
    - наличие ванны Да 	 (есть/нет) и размер ванны 1650-1700 мм	 (можно указать примерно);
    - наличие душа Нет 	 (есть/нет);
    - наличие санузла Да 	 (есть/нет);
    - наличие мойки кухонной Да	 (есть/нет);
    - наличие раковины Да	 (есть/нет).
    Кроме того, сообщаю следующие сведения:
1)	документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к тому или иному виду жилищного фонда, либо документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю собственности жилого помещения) и т.д. _________________________________;
2)	перечень организаций ЖКХ, предоставляющих мне ЖКУ, и номера лицевых счетов:
п/п	Наименование организации, предоставляющей жилищно-коммунальные услуги	Номер лицевого счета	
1	ОАО "Экотехнологии"	0310202807	
2	ООО "УК Дельфин"	42081910	
3	Семилукское отделение ОАО "ВЭСК"	365001045051	

3)	задолженность по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг: имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть);
4)	 сведения о наличии соглашения с организациями жилищно-коммунального комплекса о порядке и сроках погашения задолженности __________________________.

Дата	Подпись заявителя	
15.06.2021 г.